特朗普受双重暴击

上海市非营利性医保定点综合医院(无(wu)发热(re)门诊)

021-69117120
在线(xian)表(biao)单
嘉定区新冠肺炎疫情期间医院健康信息登记表
尊敬的患者:
     根据新冠肺炎疫情防控有关要求,保障医疗工作有序开展,为了您和家人的生命健康安全,请您如实填写下表,回答每一个问题,并承诺真实性。注意若提供虚假信息将承担法律责任。感谢您的理解与配合,我们会保护您的隐私。
姓名
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身份证号码
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身份
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联系电话
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家庭地址
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体温
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1. 您14天内是否途径湖北或有湖北旅行史、居住史?
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2. 您14天内是否来自除湖北以外的其他地区?
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3. 您14天内是否与新型冠状病毒肺炎确诊或疑似患者密切接触?
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4.您14天内是否接触过来自湖北有发热或/有呼吸道症状的患者?
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5.您是否正处于居家隔离医学观察期?
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 工作时间
周一(yi)至周日 :8:00-17:00
 联系方式
本(ben)院无发热门诊(zhen):如发热请(qing)至(zhi)定点(dian)医院
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寂静之地2
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